福祉・社会保障について

　　　　　Index　　●障害者施策（身体障害者手帳）
　　　　　　 　　　　●難病対策
　　　　　　　　 　　●年金
　　　　　　　　　　 ●社会手当
　　　　　　　　　　 ●公費負担医療
　　　　　　　　　　 ●障害者自立支援法による福祉サービスについて




●障害者施策（身体障害者手帳）

　身体障害者手帳（以下「手帳」といいます）は、身体障害者福祉法で定められた障害の範囲、程度に該当する人に交付されるものです。
　ＳＭＡという診断を受けた場合、必要な社会福祉サービスを受けるために、まずは手帳の取得をしましょう。
　ＳＭＡでは通常、肢体不自由による手帳取得となりますが、３歳未満の乳幼児の場合は都道府県によって取得の制限があることもあります。申請に必要なものは申請書、身体障害者福祉法第１５条の指定医師による診断書、写真と印鑑です。手帳は都道府県から交付されますが、申請の窓口は市町村（福祉事務所）となります。なお、手帳は障害の程度により１〜６級に分かれていて、その等級によって受けられる社会福祉サービスの内容が異なる場合があります。　【参考資料】身体障害者障害程度等級表（抄）
　ＳＭＡなど肢体不自由の身体障害のある方が利用することのできる社会福祉サービスは次のとおりです。なお、地方分権の進展に伴い、その具体的な内容はお住まいの都道府県や市町村によって一部異なっています。一部の制度においては未実施の自治体があったり、逆に上乗せや横出しのサービスを実施しているところもあります。また本人や世帯員の所得により給付の制限や一部負担金の生じる場合もあります。これらの各種制度は原則申請主義になっているため、対象者から申請をしない限り利用はできません。詳細は市町村の障害者福祉担当窓口または病院のソーシャルワーカーまでお問合せください。


●難病対策

　国の難病対策としては、調査研究の推進を目指す難治性疾患克服研究事業（国庫補助対象１23疾患）と、医療費の支援を目的とする特定疾患治療研究事業（国庫補助対象４５疾患）が実施されています。


　図表１　難病対策の事業概念図（出典：筆者作成）

　ＳＭＡは難治性疾患克服研究事業（国庫補助対象１２３疾患）では、「脊髄性進行性筋萎縮症」という名称において、これに指定を受けています。なお、「球脊髄性筋萎縮症」もＳＭＡとは別個の疾患として難治性疾患克服研究事業に指定されています。
　難病対策として受けることのできる社会福祉制度は、難治性疾患克服研究事業の対象疾患（１23疾患）がその適用対象となりますが、介護保険法、障害者自立支援法等他法の施策の対象とならない場合（優先順位は、介護保険法　＞　障害者自立支援法　＞　難病対策）に限り、市町村による難病患者等居宅生活支援事業を受けることができることになっています。１〜２級の手帳が取得できない場合や手帳制度による日常生活用具の給付に際して年齢による制限を受ける場合には、こちらの制度の利用も検討されることをお奨めします。詳しくは市町村にご相談ください。
　なお、難病対策を所管する厚生労働省健康局疾病対策課では、脊髄性筋萎縮症は、脊髄性進行性筋萎縮症の別称という見解を示していますので、難病患者等居宅生活支援事業を申請する場合に、医師の診断書等には脊髄性進行性筋萎縮症と書いてもらうとトラブルなく申請が受理されます。



●年金

　ご存知ない方も多いようですが、国民年金、厚生年金（公務員等は共済組合）の被保険者が一定の障害を負った場合には申請により障害基礎年金（国民年金と厚生年金の被保険者が対象）、障害厚生年金（厚生年金の被保険者が対象）の給付を受けることができます。
　わが国では国民皆年金体制のもと、職種を問わず２０歳以上の者すべてがいずれかの年金制度に加入することになっています。これらの年金には、いわゆる年金のイメージである老齢給付（６５歳以上のすべての者を対象）以外に障害給付と遺族給付制度があることは比較的知られていません。
　２０歳以上の国民は少なくても国民年金には加入する義務があるため、保険料の滞納などがない限り、原則として成人障害者は、障害の認定を受ければ障害基礎年金（基本年金額１級990,100円、２級792,100円　※手帳の「級」とは異なります。また物価スライド改定あります）の給付を受けることができます。また、厚生年金に加入している場合には、障害基礎年金に上乗せする形で障害厚生年金の給付を受けることができることになります。
　なお、年金制度は２０歳以上の者がその対象となっていますが、２０歳未満で障害と認定された場合には、２０歳に達した時に申請を行えば障害基礎年金の給付を受けることができます。詳細は社会保険事務所にご相談ください。



●社会手当

　社会手当には国が実施（特別児童扶養手当等の支給に関する法律）しているものと、都道府県や市町村が単独事業として実施しているものがあります。いずれも所得制限があるものがほとんどで、所得制限額を超えた人は手当の受給対象外となります。またこれらの社会手当は、支給金額が年金と同じく物価スライドで改定される場合がありますのでご注意ください。詳しくは市町村にご相談ください。

国の社会手当

特別障害者手当 　月額26,440円
障害児福祉手当 　月額14,380円
特別児童扶養手当 　月額50,750円（1級）、33,800円（2級）

都道府県や市町村の社会手当

　都道府県や市町村単独の社会手当についてはここでは網羅しきれません。ちなみに東京都の特別区では以下の社会手当があります。

重度心身障害者手当（都） 　月額60,000円
心身障害者福祉手当（区） 　月額15,500円
児童育成手当・障害手当（区） 　月額15,500円

　【参考】一例として、埼玉県では地方の社会手当が実質ゼロ（正確には国の社会手当を受給していない場合にのみ月額5,000円）であるのと比べると、いかに地方の社会手当に地域格差があるのかがわかります。



●公費負担医療

　医療費の公的な助成は、原則として医療保険の一部負担金（原則３割、３歳未満２割、７０歳以上１割または２割負担）を対象としています。つまり、差額ベッド代などの選定療養、高度先進医療などの保険医療対象外の治療や薬剤、訪問看護の交通費、おむつ代等の実費は助成の対象外となります。
　医療費の公費負担には、高額所得者への助成の制限や、また助成を受けられる場合にも、所得階層に応じた一部負担金（「応能負担」という。）があるケースがほとんどです。（高額所得者への助成の制限により、公費負担医療制度の対象とならない場合でも、下記の高額療養費制度を利用することで、保険医療費の支出を一定の範囲内に抑えることができます。）
　乳幼児医療費助成制度と重度心身障害者（児）医療費助成制度は、受診者が医療機関窓口で一旦、医療費の支払いを行って領収書を受け取り、それを役所窓口に請求する方式（「償還払い」という。）の地方自治体があります。
　なお、疾患名を対象とする公費負担医療は、指定医療機関におけるその疾患を基因とした医療費に限定されますが、重度心身障害者（児）医療費助成や乳幼児医療費助成などは歯科治療等を含め、医療保険を利用したあらゆる医療費（ただし入院時の食費負担〔標準負担額〕は、利用者負担の地方自治体が多い。）がその助成対象となります。
　◇医療保険による給付制度について　医療保険による高額療養費、在宅療養にかかる指導管理料などについて



●障害者自立支援法による福祉サービスについて

　　「今後の障害保健福祉施策について（改革のグランドデザイン案）」の具体化を図り、これまで身体・知的・精神のいわゆる三障害と、児童の計４つに分かれていた障害児（者）福祉サービスの給付関連の法律を、１つの法律にまとめる障害者自立支援法が０５年１０月に成立し、０６年４月（一部は同年１０月）より施行され、08年7月より利用者負担軽減措置が拡充となっております。軽減措置利用には申請が必要です。（必要書類は各福祉窓口にお問合せください。）

　障害者福祉施策は、０３年度からノーマライゼーションの理念に基づいて導入された支援費制度により一定の充実が図られたにもかかわらず、制度改定にいたった理由は、１．新たな利用者の急増に伴いサービス費用も増大し、今後も利用者の増加が見込まれるなか、現状のままでは支援費制度の維持が困難であること、２．大きな地域格差（全国共通の利用のルールがない、地域におけるサービス提供体制が異なる、市町村の財政力格差。）が生じていること、３．障害種別ごとに大きなサービス格差が存在し、制度的にも様々な不整合（精神障害者は支援費制度の対象になっていない。）があること、４．働く意欲のある障害者が必ずしも働けていないなどの諸課題の解決を図るため、と説明されています。

　障害者自立支援法では、サービスの提供主体は自立支援医療の一部を除き原則、市町村に一元化され、第三者の事業者による障害者ケアマネジメントの制度化、利用者負担の見直し（サービスの利用量に応じた応益〔定率〕負担〔原則１割、所得階層に応じた負担上限月額および各種の個別減免あり〕の導入）などが盛り込まれています。
　サービスは、個々の障害のある人々の障害程度や勘案すべき事項（社会活動や介護者、居住等の状況）をふまえ、個別に支給決定が行われる「自立支援給付」と、市町村の創意工夫により、利用者の方々の状況に応じて柔軟に実施できる「地域生活支援事業」に大別されます。
　また、入所施設サービスは、昼のサービス（日中活動）と夜のサービス（住まいの場）に分けて、必要なサービスを組み合わせて選択できるようになります。



障害者自立支援法のしくみ


　図表３　障害者自立支援法によるサービスの概念図（出典：厚生労働省ホームページ）


自立支援給付
　自立支援給付は、介護の支援を受ける場合には介護給付、訓練等の支援を受ける場合は訓練等給付に位置付けられ、それぞれ利用の際のプロセスが若干異なります。サービスには期限のあるものと、期限のないものがありますが、有期限であっても、必要に応じて支給決定の更新（延長）が可能です。

［介護給付］
居宅介護（ホームヘルプ）　自宅で、入浴、排せつ、食事の介護等を行うもの
重度訪問介護　重度の肢体不自由者で常に介護を必要とする人に、自宅で、入浴、排せつ、食事の介護、外出時における移動支援などを総合的に行うもの
療養介護　医療と常時介護を必要とする人に、医療機関で機能訓練、療養上の管理、看護、介護及び日常生活の世話を行うもの
生活介護　常に介護を必要とする人に、昼間、入浴、排せつ、食事の介護等を行うとともに、創作的活動又は生産活動の機会を提供するもの
児童デイサービス　障害児に、日常生活における基本的な動作の指導、集団生活への適応訓練等を行うもの
短期入所（ショートステイ）　自宅で介護する人が病気の場合などに、短期間、夜間も含め施設で、入浴、排せつ、食事の介護等を行うもの
重度障害者等包括支援　介護の必要性がとても高い人に、居宅介護等複数のサービスを包括的に行うもの
施設入所支援（障害者支援施設での夜間ケアなど）　施設に入所する人に、夜間や休日、入浴、排せつ、食事の介護等を行うもの
［訓練等給付］
自立支援（機能訓練・生活訓練）　自立した日常生活又は社会生活ができるよう、一定期間、身体機能又は生活能力の向上のために必要な訓練を行うもの
就労移行支援　一般企業等への就労を希望する人に、一定期間、就労に必要な知識及び能力の向上のために必要な訓練を行うもの
就労継続支援（雇用型・非雇用型）　一般企業等での就労が困難な人に、働く場を提供するとともに、知識及び能力の向上のために必要な訓練を行うもの

［自立支援医療］
育成医療、更生医療、精神通院医療

［補装具］


地域生活支援事業
　地域生活支援事業とは、市町村の創意工夫を図るとともに、利用者の状況に応じて柔軟に対応することが求められるものです。市町村が必要と判断すればさまざまな制度を組み立てることが可能となっており、具体的な事業の内容や利用者負担の有無や額はそれぞれの市町村ごとに異なります。

相談支援　利用者一人一人が必要に応じた支援を受けられるようサービス利用にかかる相談を受けるもの、および特に計画的な支援を必要とする者を対象としてサービス利用のあっせん・調整などを行うためのサービス利用計画を作成するもの
日常生活用具の給付および貸与　日常生活上の便宜を図るための福祉用具
移動支援　円滑に外出できるよう、移動を支援するもの
地域活動支援　創作的活動又は生産活動の機会の提供、社会との交流等を行う施設
福祉ホーム　住居を必要としている人に、低額な料金で、居室等を提供するとともに、日常生活に必要な支援を行うもの


申請から支給決定までのプロセス


　図表４　支給決定までの流れ（出典：厚生労働省ホームページ）



　介護給付を利用するには、まず市町村（または相談支援の委託を受けた事業者）へ相談・申し込みを行い、利用申請を行います。
　市町村は、まず障害者の心身の状況を判定するため１０６項目のアセスメントによる障害程度区分の１次判定を行い、２次判定では医師の意見書が添えられて審査会に諮られ、非該当でない場合には区分１から区分６（区分６が最重度）の障害程度区分の認定が行われます。
　その後、地域生活・就労・日中活動・介護者・居住などに関する勘案事項調査と、サービスの利用意向の聴取を行ってから、市町村が支給決定を行うことになります。そして特に計画的な支援を必要とする者については、サービス利用のあっせん・調整などを行うためのサービス利用計画（いわゆるケアプラン）の作成が行われることになっています。

　障害児（１８歳未満）については、障害程度区分は設けないこととし、居宅介護、児童デイサービスなどの利用申請があった場合には、５領域１０項目の調査を行ったうえで支給の要否及び支給量を決定することになります。

※　障害程度区分の認定では便宜上、基準時間を用いて判定を行いますが、この基準時間と実際に居宅介護（ホームヘルプ）等を利用できる時間とは関係ありません。
※　各区分ごとに定められている国庫負担基準は、居宅介護（ホームヘルプ）等の個々人の利用上限ではありません。市町村が支給決定基準に基づき必要と判断すれば、国庫負担基準を超えた支給決定をすることが可能です。



利用者負担は応益（定率）負担に(08年７月からの利用者負担軽減措置の拡充により細かく軽減措置が行われてます）


　図表５　介護給付の利用者負担金のしくみ（出典：厚生労働省ホームページ）


　介護給付、訓練等給付と補装具に関する利用者負担は、所得のみに着目した従来の応能負担から、サービス量に着目した１割の応益（定率）負担と所得に応じた月額負担上限を設定するしくみに見直されました。これに合わせて介護給付と訓練等給付では、食費･光熱水費等のいわゆるホテルコストも原則、利用者負担となりました。なお、主として低所得者を対象にして、応益（定率）負担、ホテルコストのそれぞれに、以下のような軽減策が講じられました。

１．個別減免
　入所施設（２０歳以上）やグループホームを利用する場合で、個人年金等を除いた預貯金が３５０万円以下の場合
２．社会福祉法人減免
　収入や資産が一定以下で通所サービス、入所施設等（２０歳未満）、ホームヘルプについて社会福祉法人等が提供するサービスを利用する場合。（施行後３年間の経過措置。原則、社会福祉法人ですが、その市町村内内にサービスを提供する社会福祉法人がない場合は、他の法人でも可。）
３．世帯合算
　同じ世帯のなかで障害福祉サービスを利用する人が複数いる場合や、障害福祉サービスを利用している人が介護保険のサービスを利用した場合でも、世帯全体の月額負担上限額の合計は図５の額と変わらず、これを超えた分が高額障害福祉サービス費として償還払いにて支給されます。
４．ホテルコストの軽減措置
　食費、光熱水費の実費負担をしても、少なくとも手元に一定額が残るように補足給付が行われます。また、通所施設等では、施行後３年間、低所得の場合、食材料費のみの負担となるため、３分の１の負担となります。
５．生活保護への移行防止策
　こうした負担軽減策を講じても、応益（定率）負担やホテルコストを負担することにより、生活保護の対象となる場合には、生活保護の対象とならない額まで応益（定率）負担の月額上限額を引き下げるとともに、ホテルコストも引き下げます。


利用者負担軽減措置の拡充（08年7月より施行）

　これらの軽減策ではその対象者が限定され、一部の人たちにとってなお負担が大きすぎるとの声によって、障害者自立支援法の円滑な運営のための改善策として、関係する政令および省令が０７年４月１日に公布され、同日から特別対策が実施（０９年３月までの時限措置）されました。これによって通所・在宅利用者、障害児のいる世帯の月額負担上限額が図５の４分の１に軽減され、同時に軽減対象世帯も拡大されました。さらに、08年7月より利用者負担軽減措置が拡充となっております。

１．月額負担上限額の引下げ

　あ：入所施設（20才未満）を利用している場合
　　 　 〔対象者〕：市民税非課税世帯「低所得１・２」または、市民税所得割28万円未満世帯「一般Ａ・Ｂ」
　　　　〔要 　件〕・申請者及び世帯の生計中心者名義で著しく高額であると市町村が認定する不動産などに資産を有さないこと。
　　　　　　　 　 　・申請者と世帯の生計中心者の預貯金合計額が1000万円以下であること。
　　　　　　　　　　（申請者が単身世帯の場合は、申請者の預貯金が500万円以下であること。）

　　　＊特定障害者特別給付費（補足給付）…食費・光熱水費の実費負担を軽減します。
　　　　〔対象者〕：すべての所得区分の方
　　　　　　　　　　・18歳未満の方は、その他生活費控除に教育費相当分として9000円加算
　　　　　　　　　　・市民税所得割28万円以上の世帯方　79,000円まで給付
　　　　　　　　　　・市民税所得割28万円以下の世帯方　50,000円まで給付

　い：入所施設・グループホーム・ケアホーム（20歳以上）を利用している場合
　　　＊個別減免…収入の種類やその額に応じ、利用者負担上限月額の引き下げ。
　　　　　　　　　　　　　工賃収入がある場合は年間28.8万円（これを越えた部分の30％を含む）なでは負担がかからないように工賃控除を行う。
　　　　〔対象者〕：市民税非課税世帯「低所得１・２」。原則として、配偶者と住民票が同一の場合を除く。
　　　　〔要 　件〕・申請者名義で著しく高額であると市町村が認定する不動産などに資産を有さないこと。
　　　　　　　　　　・申請者名義の貯金が500万円以下であること。

　　　＊食費負担軽減措置…グループホーム、ケアホーム居住者が通所施設（短期入所含む）など利用時の食費に対し、食費のみ負担と
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　なるように人件費相当分を軽減。
　　　　〔対象者〕：市民税非課税世帯「低所得１・２」または市民税所得割16万円未満世帯「一般Ａ」

　　　＊特定障害者特別給付（補足給付）…定率負担と食事・光熱水費を負担しても、少なくとも一定額が手元に残るように、食費・光熱費の
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　実費負担を軽減します。
　　　　〔対象者〕：生活保護など受給世帯「生活保護」・または市民税非課税世帯「所得１・２」
　
　う：訪問系・通所系サービスを利用している場合
　　　（イ）：利用者が18歳未満の場合
　　　　　　〔対象者〕：市民税非課税世帯「低所得１・２」または、市民税所得割28万円未満世帯「一般Ａ・Ｂ」
　　　　　　〔要 　件〕・申請者及び世帯の生計中心者名義で著しく高額であると市町村が認定する不動産などに資産を有さないこと。
　　　　　　　　　　　　・申請者と世帯の生計中心者の預貯金合計額が1000万円以下であること。
　　　　　　　　　　　　（申請者が単身世帯の場合は、申請者の預貯金が500万円以下であること。）

　　　（ロ）：利用者が18歳以上の場合
　　　　　　〔対象者〕：市民税非課税世帯「低所得１・２」または市民税所得割16万円未満世帯「一般Ａ」
　　　　　　〔要 　件〕・申請者及び世帯の生計中心者名義で著しく高額であると市町村が認定する不動産などに資産を有さないこと。
　　　　　　　　　　　　・申請者が単身世帯の場合は、申請者の預貯金が500万円以下、配偶者がいる場合は、申請者と生計中心者である配偶者
　　　　　　　　　　　　　名義の預貯金合計額が1000万円以下であること。

　　　　＊食費負担軽減措置…通所施設（短期入所含む）など利用時の食費に対し、食費のみ負担となるように人件費相当分を軽減。　
　　　　　　〔対象者〕：市民税非課税世帯「低所得１・２」または市民税所得割16万円未満世帯「一般Ａ」
　　　　　　　　　　　　　利用者が１８歳未満の場合は、市民税所得割１６万円以上２８万円未満世帯「一般Ｂ］の方を含みます。


利用者負担上限月額　軽減内容
　区　分 改正前（08年7月まで） 　　　改正後（０８年７月〜）
あ：入所施設利用者
　　　　　（20歳未満）		 う：（イ）訪問・通所利用者
　　　　　　　　（18歳未満）		 う：（ロ）訪問・通所利用者
　　　　　　　　　（18歳以上）
生活保護 　月　　　　　0円　→ 　　　　　　　　　0円 　　　　　　　　　　　　　0円 　　　　　　　　　　　０円
低所得１（市民税非課税世帯） 　月１５，０００円　→ 　　　　　３，５００円 　　　　　　　　　１，５００円 　　　　　　　１，５００円
低所得２（市民税非課税世帯） 　月２４，６００円　→ 　　　　　６，０００円 　　　　　　　　　３，０００円 　　　　　　　３，０００円
一般Ａ（市民税所得割16万円未満） 　月３７，２００円　→ 　　　　　９，３００円 　　　　　　　　　４，６００円 　　　　　　　９，３００円
一般Ｂ（市民税所得割28万円未満） 　月３７，２００円　→ 　　　　　９，３００円 　　　　　　　　　４，６００円 　　　　　　３７，２００円
一般Ｃ 　月３７，２００円　→ 　　　　３７，２００円 　　　　　　　　３７，２００円 　　　　　　３７，２００円


２．軽減対象世帯範囲の見直し（08年7月〜）
　障害者福祉サービスの利用負担軽減措置（08年7月〜）により、世帯範囲が見直しとなりました。
成人障がい者（18歳以上）の所得認定の際に確認する「世帯」が、障がい者本人と配偶者のみとなりました。（住民票上での同居家族の所得は関係なくなりました）
　通所・在宅利用者と障害児のいる世帯（通所・在宅に加えて入所施設も含む）について、一般の区分に該当しても収入ベースでおおむね６００万円まで（市町村民税の所得割１６万円未満まで）軽減対象世帯が拡大しました。ただし資産要件があり、単身の場合は５００万円まで、家族がいる場合と障害児のいる世帯の場合は１，０００万円までとなっています。

　世帯分離について
　　08年7月より障がい者本人が18歳以上の世帯の範囲が本人と配偶者（夫または妻）のみとなったため、世帯分離の必要性はなくなりました。

３．その他の負担軽減措置　高額障害福祉サービス
　　同じ世帯内で障害者福祉サービス利用者が複数いる世帯や、介護保険サービス・障害児施設サービスを併せて利用している世帯で、１ヶ月の
　　世帯の利用者負担合計額が月額負担上限額を超える場合に、超えた分を償還払いします。（障害者については、今回の世帯範囲の見直しが
　　適応されます）


その他の豆知識


◇障害者自立支援法による改革　〜「地域で暮らす」を当たり前に〜　厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部作成資料
　　(ＰＤＦファイルに置き換えました。どうぞご覧ください。）
　　


■各法令または通知についての詳細は、総務省行政管理局法令データ提供システム、厚生労働省関連法令等データベースシステムをご覧いただくことをお奨めします。





お問合せ先：事務局　　　

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